公共营养师—第十一节 临床营养（1）

　　随着社会进步以及人民生活水平的提高，人们对营养的需求已经超出了单纯满足生存或防止缺乏性疾病的范畴。目前，在大多数发达国家和地区，严重威胁人类健康的许多慢性非感染性疾病都与人们在日常生活中的不适当营养素摄入有密切关系。因此，营养与疾病的关系已经引起世界各国政府和学者们越来越广泛的关注。人们发现营养素摄入过多或不合理与摄入不足同样都会引起疾病。
　　尽管我国当前在经济不发达的农村地区人群中依然存在营养缺乏性病，但同时在经济发达的城市居民中因“营养过剩”、“营养失衡”等所致疾病的发病率却呈持续增高的态势。如自上世纪90年代后期以来，我国城市居民中一直保持上升的势头的心脑血管疾病、糖尿病、肥胖和肿瘤等与 “营养过剩”和营养不平衡相关的疾病，严重威胁着我国民众的身体健康。所以，研究和探讨营养与营养相关性疾病的发病规律、诊断、预防与治疗等问题；提倡合理膳食，指导广大受众改善日常的膳食结构等，已成为营养与食疗学界共同的重要课题之一。
　　本章因篇幅所限，仅选介以单纯性肥胖症、糖尿病等为代表的几个常见、多发的营养相关性疾病。
 
　　一、营养与单纯性肥胖症 
　　肥胖是指人体脂肪的过量储存，表现为脂肪细胞增多和/或细胞体积增大，即全身脂肪组织块增大，与其它组织失去正常比例的一种状态。常表现为体重超过了相应身高所确定的标准值20%以上。
　　单纯性肥胖症是指除由遗传性疾病、代谢性疾病、外伤或其它原因等所致的继发性、病理性肥胖之外，单纯由于“营养过剩”所造成的全身性脂肪的过量积累。对此的防治一般多釆用合理的膳食营养方案，即可奏效。故其为本节讨论的重点。
　　诸如“遗传性肥胖”主要是指因遗传物质（染色体，DNA）发生改变而导致的肥胖。这种肥胖极为罕见，常有家族性肥胖倾向；而“继发性肥胖”主要是指因脑垂体-肾上腺轴病变、内分泌紊乱或其它疾病、外伤引起的内分泌障碍、药物性刺激等因素而导致的肥胖等。这两类肥胖的临床防治通常以药物为主，辅以饮食营养方法，故可参考本节内容。
　　（一）肥胖的流行病学 
　　据调查，欧洲的中年人中肥胖率为15%～20%，且东欧有些国家的妇女中肥胖率高达40%～50%；美国人群中体重的超重率已超过33.3%，肥胖率为22%，而美籍非洲人和墨西哥人的妇女中肥胖率则高达40%；在澳大利亚土著居民中以及波利尼亚人群中的肥胖率甚至达到 80%。
　　我国在1982年、1989年和1992年的调查结果显示，城市青壮年中的超重率分别为9.7%、12.0%和14.9%，农村青壮年中的超重率分别为6.1%、7.5%和8.4%，且呈逐年增高的趋势。我国的肥胖率若增加1%，就意味着在人群中增加1000万肥胖者。
　　目前，肥胖人群的年龄已有渐趋年青化的态势。如中欧美等发达国家中的婴幼儿肥胖率已达16%，14岁左右的学生中为7%～10%；日本在1988年调查资料中显示，该国中小学生中的肥胖率约为8%～11%；芬兰报告该国6岁以下儿童的肥胖率为3%～10%。
　　香港1995年的调查资料显示，当地3～18岁的儿童和青少年中的总肥胖发生率约为10.8%（其中，男性为 11.28%，女性为8.93%）。我国于1986年对8城市中0～7岁儿童的单纯性肥胖流行病学调查结果表明，肥胖儿童检出率为0.91%，男性 0.93%，女性0.90%；而1996年调查结果表明，男性为2.2%，女性为1.9%，较10年前分别增加了2.36倍和2.11倍。
　　大量观察证实，许多成年人的肥胖都肇始于自己的童年。学龄前即肥胖的儿童在进入成人期后发生肥胖的危险度是非肥胖儿童的20～26倍；学龄期肥胖的儿童在进入成人期后发生肥胖的危险度是是非肥胖者的3.9～5.6倍。
　　（二）肥胖对健康的危害 
　　大量临床研究表明，肥胖与糖尿病、高脂蛋白血症、高血压病、高尿酸血症、脂肪肝、缺血性心脑疾患、癌症、变形性关节炎、骨端软化症、月经异常、妊娠和分娩异常等诸多慢性复发性疾病的发生有明显有关系，如肥胖人群中的糖尿病发病率为70%～80%、高血压病为 30%～50%、冠状动脉粥样硬化性心脏病的发病率为正常体重者的2倍；20～30岁的肥胖妇女比正常体重妇女患胆囊疾病的危险性要高6倍，在60岁左右的肥胖妇女中几乎有1/3可能发生胆囊疾病；极度肥胖者的肺功能可能发生异常，其中最严重的问题是梗阻性睡眠呼吸暂停（打鼾）和肥胖性低通气量综合征，原因可能与咽部脂肪增多有关。此外，肥胖者的内分泌和代谢常较易发生异常。如男性的血浆睾酮浓度可能降低，妇女通常表现为月经周期的规律性紊乱或月经异常的频率增加，且腹部脂肪增加也可预示妇女发生乳腺病的危险性增加等。
　　还有研究表明，中等度肥胖（BMI≥27）的人群中的死亡率明显高于正常体重人群。美国癌症学会提供的资料亦表明，男性和女性的BMI为22～25时死亡率最低；若BMI达到30的人群中的死亡率即明显增加，若BMI接近40时的死亡率达到最高峰。
　　（三）肥胖的发生原因、病理机制及分类 
　　1.肥胖发生的内因
　　肥胖发生的内因是指肥胖发生的遗传生物学基础。遗传因素表现在两个方面：一是遗传因素起决定性作用。现已证明人体的第 15号染色体有缺陷，可导致一种罕见的畸形肥胖；二是遗传物质与环境因素相互作用而导致的肥胖。目前研究较多的是后一种情况，并已发现有近20种基因突变与肥胖的发生有关。环境因素在肥胖发生、发展上也起非常重要的作用，而且大多数情况是遗传因素与环境因素共同作用的结果。有学者做过统计，肥胖大约有 40%～70%由遗传因素决定，环境因素占30%～60%；还有学者认为遗传因素只占30%，而环境因素却占到了60%以上。因此在理解肥胖发生的原因上，不可忽视环境因素的作用。
　　2.肥胖发生的外因
　　（1）饮食因素：饮食诱导肥胖的原因主要有以下几个方面：在胚胎期，由于孕妇能量摄入过剩，可能造成婴儿出生时体重偏重，或超重；出生后人工过量喂养，如过早断奶、早期添加固体食物、孩子进食速度快、进食量大、偏爱油腻和甜食、吃零食等，都可能是造成儿童肥胖的原因；成年人则以进食量过大、膳食配歺中甜食与脂肪量过大、进食规律紊乱等。
　　（2）社会因素：我国儿童肥胖率的递增速度恰巧与我国国民生产总值的增长速度相吻合。随着经济的快速发展，科技进步，人民的生活水平普遍得到了显著提高。如交通发达、方便、快捷，电视普及等，但人们的活动量却明显减少。由于现代人坐着的时间明显比活动时间增多，且人们的许多社会性饮食活动已不再以获得营养为目的，以致其能量的摄入量往往大于支出量，剩余能量储积于体內从而引起肥胖。
　　（3）行为、心理因素：随着社会生产力发展，生活水平的提高，人们能很容易地获得各种食物资源。为此，在日常生活中许多人，尤其是儿童对食物的需求行为，更多的是为了满足自身的心理需求。这种以主观心理需求为目的的饮食行为，常常背离了营养学的根本原则，以致其能量的摄入量往往大于支出量，而成为引起肥胖的原因之一。
　　此外，也不能忽视肥胖儿童的心理障碍问题。如孩子在群体中受到排斥和嘲笑时，自卑感会增强，性格渐趋抑郁，久之即不愿参加集体活动，为了排遣郁闷，常以进食为安慰，以致情况恶化。可见，肥胖可致心理、行为异常，而心理、行为的异常又使之更肥胖，两者互为因果，更难予以控制与纠正。
　　（四）单纯性肥胖症的诊断标准和方法 
　　目前，判断人体肥胖度最常用的方法为人体测量法。人体测量法包括对人的身高、体重、胸围、腰围、臀肢体的围度和皮褶厚度等参数的测量。其中，实用性和操作性最好的是根据人体身高标准体重法测量的数据和体质指数（BMI）等判断肥胖。
　　1、  身高标准体重法：是临床最常用的判断肥胖的方法。
　　①成年人身高标准体重（kg）简便估算公式为：
　　身高标准体重（kg）≈实际身高－105
　　②标准公式为：
　　肥胖度（%）=[实际体重（kg）－身高标准体重（kg）]/身高标准体重（kg）×100%
　　③判断标准是：凡肥胖度≥15%为超重；≥20%~29%为轻度肥胖；≥30%~49%为中度肥胖；≥50%为重度肥胖。
　　2.体质指数（BMI）是目前WHO向世界极力推荐的判断肥胖度的一种指标值。其认为BMI更能反映体脂肪增加的百分含量，可用于衡量肥胖程度。其计算公式如下。
　　体质指数（BMI）=实际体重（kg）/身高（m）2（kg/ m2）
　　判断标准为：BMI<18.5为营养不良，18.5~23.9为正常，≥24为超重，≥28为肥胖。
　　WHO还提出一个用腰围判断肥胖度的简易标准值。如男性腰围值＞94cm，女性腰围值＞80cm者可判断为肥胖。
　　此外，从营养学的角度还常运用皮褶厚度法、物理测量法、化学测量法等方法进行检测与判断肥胖度。
　　总之，在除外由遗传性因素、代谢性疾病、外伤、药物或其它原因等所致的遗传性、继发性、药源性等病理性肥胖，其肥胖度为≥20%、或BMI≥28.或腰围值超标者，即可诊断为单纯性肥胖症。
　　（五）单纯性肥胖症的预防和治疗 
　　单纯性肥胖症本身就是人体健康不良的一个标志，并预示机体可能存在或将会发生“疾病”。故在防治过程中的，首要的任务是告知公众肥胖可能对其健康产生危害，且可引发疾病，以提高其防治肥胖的自觉性。
　　其次，是指导人们和患者合理膳食、纠正不良饮食习惯（如暴饮暴食，吃零食、偏食等）、纠正不良生活习惯、适量增加户外活动和体育锻炼的时间和强度。其中，从营养学的角度，合理膳食安排应是防治单纯性肥胖症最有效方法中的主体。
　　1.膳食营养疗法
　　单纯性肥胖症的膳食供应原则为，膳食能量的供应与其消耗能量间呈负平衡状态，以促进体內储存脂肪逐步分解。
故一般在日常膳食食谱设计时，应遵循低热量、低脂肪、充足蛋白质、高纤维素和维生素的总原则。多安排瘦肉、奶、水果、蔬菜等，谷物类主食和油脂含量高的食物应严格定量。
　　其中，每日总能量摄入应严格控制。通常以控制单纯性肥胖者每天摄入食物的种类和数量来控制食物能量的摄入量为原则。一般患有单纯性肥胖症的成年人，每天摄入的食物所能提供的总能量应控制在1000kcal（4184kJ）左右，但最低不应低于 800kcal（3347.2kJ），否则会导致患者的正常生理功能低下，甚至会对机体造成损害。为此，1日3餐的主食总摄入量应控制在500g以内。不足部分可安排纤维素含量较高的食品（如薯类）予以替換或补充，以免饥饿感过强。
　　此外，还应按减肥膳食谱的要求调整三大供能营养素的供能比，即按碳水化合物占日供总能量的65%，蛋白质约占25%，脂肪则减至10%的比例配餐。
　　合理的膳食安排和摄入能量控制是预防和治疗单纯性肥胖症的首选和最基本措施。若能持之以恒，坚持不懈，定能收到良好效果。
　　不过，减肥治疗切不可操之过急，否则难免生害。如碳水化合物供应严重不足时，可致脂肪大量分解，同时体内的酸性产物（酮体）过量堆积，甚至发生酸中毒。故减肥治疗应循序渐进，逐步达到目标的原则。通常，轻度肥胖者每月减重0.5~1kg为宜；中度肥胖者每周减重 0.5~1kg为宜。一般每月减重以不超过4 kg为宜。故一个减肥治疗的疗程安排以3个月为佳，必要时可安排2~3个疗程。
　　2.运动疗法
　　运动疗法的目的是有效增加人体能量的消耗量，与膳食营养疗法相配合，以达到能量的供应与其能量消耗间呈负平衡状态，从而实现减肥。经研究发现，长时间低强度的体力活动（如散步）与短时间高强度的体育活动所消耗的能量值相似。而肥胖者中的绝大多数更适宜长时间低强度的活动，如散步、慢骑自行车、游泳等，且这些项目更容易坚持。因此，运动疗法和膳食营养疗法都是有效减肥或预防肥胖不可或缺的，两者有机结合定会取得满意效果。
　　3.药物疗法
　　一般情况下，药物疗法在减肥治疗中往往不作为首选方法。尤其是轻、中度肥胖者多不考虑用药。因为，凡涉及用药就必须注意安全性问题，且长时间用药都不可避免其毒、副作用的影响。
　　目前，国内的肥胖者常选用的中药，如山楂、昆布、大黄、泽泻、决明子等；常用的西药，如苯丙胺类药、双胍类降糖药、甲状腺激素类及α-糖苷酶抑制剂等，但这几类西药在长时间使用时，都有可能产生明显的毒、副作用，故应慎用。
　　4.非药物疗法
　　有人用我国中医学中的耳穴贴压、针灸、推拿按摩等方法，治疗单纯性肥胖症也获得了一定疗效。由于，这些方法的副作用较小，故作为减肥治疗的辅助手段，还是可以尝试的。
 
　　二、营养与糖尿病 
　　糖尿病（diabetes mellitus，DM）是一类由于体内胰岛素分泌绝对或相对不足和功能缺陷而引起的以糖代谢紊乱为主，并主要表现为长期高血糖状态的全身性疾病。其患者同时还可能伴有脂肪、蛋白质、水及电解质等多种物质代谢紊乱。
　　目前，糖尿病已成为世界上，尤其是发达国家和地区的主要公共卫生问题，并与肥胖、高血压、高血脂等病症共为影响人类健康的四大危险因素。
　　（一）糖尿病的流行病学 
　　1.患病率
　　随着人们的物质生活水平提高，人群中糖尿病患者的的数量越来越多。据调查，目前全世界约有糖尿病患者1.2亿以上。与非糖尿病人相比，糖尿病患者中合并缺血性心脏病的发生率要高3倍；下肢坏疽的发生率约高5倍；尿毒症的发生率约高17倍；双目失明的发生率甚至高25倍等等。的糖尿病已成为继心脏病和肿瘤之后第三种对人类健康危害最大的疾病。
　　我国在1980~1981年的相关调查统计资料显示，我国人群中糖尿病的标化患病率为0.79%（其中，20岁以上人口的为1.21%）；到1998年我国人群中糖尿病标化患病率即升高为3.21%（其中，糖耐量降低的标化患病率为4.76%，50和60岁年龄组的糖尿病标化患病率已经升至7%、11%）；进入21世纪后，我国的糖尿病患病率已经接近10%。可见，人们物质生活水平的提高与糖尿病患病率上升之间的确不无相关。
　　目前，糖尿病的发病呈现出，男、女患病率接近、中老年人高于年轻人、脑力劳动者高于体力劳动者、体重超重或肥胖者高于正常体重者、富裕地区高于贫困地区、城市高于农村、发达国家高于发展中国家等特点，且有发病年龄渐趋低龄化的态势。
　　（二）糖尿病的病因 
　　1.饮食因素：长期膳食能量摄入与消耗间呈正平衡，与糖尿病的发病率呈正相关。如脂肪和碳水化合物的摄入过多，而膳食纤维、维生素、矿物质的摄入过少等。故而肥胖者即成为Ⅱ型糖尿病的高发人群，如体重超过理想体重的50%者中糖尿病的发病率为正常体重者的12倍。而高能量食物摄入过多，总能量消耗过少是导致单纯性肥胖的根本原因。
    2.生理、病理因素：年龄增大、妊娠、感染、高血脂、高血压等因素都可能导致体内糖代谢紊乱。如糖尿病的发病年龄一般呈现两个高峰，一是在50~70岁时为发病高峰；其次在20岁左右人群中有一个小高峰。前者以2型糖尿病为主；后者多为1型糖尿病。
    3.社会环境因素：一者社会经济发达，民众生活富裕，以致体力活动减少；二者生活、工作节奏加快，社会竞争激烈，人们的应激反应增多，生活规律紊乱等，均有可能导致体内糖代谢紊乱或能量摄入与消耗间的平衡失调。
　　4.遗传因素：糖尿病是一种具有家族遗传易感性疾病。我国的调查资料显示，糖尿病的遗传度为44.4%~73.8%。其遗传的一般不是糖尿病本身，而是它的易感性。由此证明遗传因素与糖尿病的发生有较明显的相关性。其中，2型糖尿病的遗传度为51.2%~73.8%，一般高于60%；而1型糖尿病的遗传度则低于60%。可见，2型糖尿病的遗传倾向较1型糖尿病更为显著。
　　（三）糖尿病的诊断和分类 
　　1.糖尿病的临床表现：
　　糖尿病的典型临床表现为多饮、多食、多尿、体重减轻和体力下降等，所谓 “三多一少”症候群。一般患者的总尿量多＞3L，甚至可高达10L，小便中多可测得尿糖。通常，1型糖尿病患者多见上述表现。
　　但2型糖尿病患者中，约有半数的临床表现不甚典型。尤其是初期轻型者，发病过程常有潜隐性特点，往往在常规体检时才发现；中、重型患者中亦常见在诊疗糖尿病并发症（如眼、肾、脑、心脏等重要器官的病变及神经、皮肤等组织的损害）时才确诊为糖尿病的案例。故应重视糖尿病的一般或非特异性早期临床表现，如中年以上，体重超重或肥胖等，以避免漏诊。
　　2.糖尿病的生化诊断标准：
　　糖尿病的确诊，主要依据是生化指标“血糖”值。一般正常人的空腹血糖值为3.60~6.10 mmol/L。而糖尿病的诊断标准如下：
　　（1）有糖尿病症状，并且任意一次血糖≥11.1mmol/L；空腹血糖≥7.0mmol/L；口服葡萄糖耐量试验（OGTT）服糖后2小时血糖≥11.1mmol/L。符合上述标准之一的患者，在另一天重复上述检查，若仍符合三条标准之一者即可诊断为糖尿病。
　　（2）口服葡萄糖耐量试验：服糖后2小时血糖在7.8~11.1mmol/L之间，可诊断为糖耐量降低。
　　（3）空腹血糖在6.1~7.0mmol/L之间，可诊断为空腹耐糖不良。
　　3.糖尿病的分类：
　　一般临床是根据血中胰岛素的绝对缺额或相对不足将糖尿病分为2型：
　　（1）1型糖尿病（又称胰岛素依赖型，IDDM）：即指因胰岛腺中的B细胞破坏，以致胰岛素的分泌量绝对缺乏造成的糖尿病。其治疗必须依赖外源性胰岛素补充。
　　1型糖尿病多见于儿童和青少年，有发病年龄轻、多有糖尿病家族史、起病急、症状较重且典型、容易发生酮症酸中毒等特征。在我国，1型糖尿病的发病率约占糖尿病患者中的5%。
　　（2）2型糖尿病（又称非胰岛素依赖型，NIDDM）：即指因胰岛腺中的B细胞功能缺陷，以致胰岛素分泌量不足，或周围组织的胰岛素抵抗造成的糖尿病。其治疗一般不必依赖外源性胰岛素补充。
　　2型糖尿病多成年起病，有病情隐匿、初期症状较轻或无症状、多有糖尿病家族史等。此型是临床最常见的糖尿病类型，约占全世界糖尿病患者总数的90%，在我国约占95%。故本节重点介绍2型糖尿病的营养防治。
　　此外，还有一类继发于其他原因或疾病的糖尿病。如妊娠糖尿病、感染性糖尿病、药物及化学制剂引起的糖尿病和胰腺疾病、内分泌疾病伴发的糖尿病等，又常称为“症状性糖尿病”。
　　（四）糖尿病的营养防治原则与方法 
　　1.营养预防
　　营养预防主要是针对糖尿病高发人群的饮食干预。其主要干预目标是防治肥胖，以降低糖尿病发生的危险性。其基本原则为，在膳食营养素平衡供应的基础上控制能量的摄入量，避免能量过剩造成的肥胖。如在日常膳食配歺中，适度减少碳水化合物、脂肪等高能营养素的量，并保证摄入足够的蛋白质、维生素、矿物质及膳食纤维，养成合理饮食的习惯等。一般建议体重超重或肥胖者在日所需摄入总能量的基础上减少 500～800kcal（2092～3350kJ），以适当减肥，并结合规律地适度体力活动，是预防糖尿病发生的重要方法。
　　2.营养治疗
　　在过去的80年中，营养学和临床医学界有关糖尿病患者膳食结构的原则发生了很大的变化。进入21世纪后，有关专业机构强调，不必为糖尿病患者制定单一的膳食方案，并要求按患者的具体情况进行分别评价。因此，目前已不再有单一的“糖尿病膳食”建议，而是用营养治疗原则指导营养师与患者一起设计，最个性化及最有利膳食的营养计划，以取得最佳治疗效果。其整个过程突出强调，尊重患者的饮食习惯和对糖尿病患者实行自我营养治疗和管理的重要性。
　　这种营养计划的总目标是帮助患者形成良好的饮食习惯，以达到并保持较好的代谢控制，减少急性和慢性并发症发作的危险，并通过良好的营养供应来改进患者的健康状况，提高其生存质量。通常，2型糖尿病患者营养治疗的目标是，达到良好的血糖、血脂、血压和体重控制，适当减肥以改善血糖、血脂和血压的升高情况。
　　合理地控制饮食有利于控制的病情发展，尤其是轻型患者（空腹血糖≤11.1mmol/L）单纯采用营养治疗方案，即有可能达到有效控制血糖的目的。即便是必须用药治疗的患者，通过营养治疗还可减少口服降糖药的剂量以及使用胰岛素治疗带来的负担和副作用。具体营养方案的设计原则如下：
　　（1）总能量控制：合理地控制日摄入总能量是糖尿病患者营养治疗的首要原则。糖尿病患者的日摄入总能量以维持或略低于理想体重为宜。由于，体重变化值是评价能量摄入量是否合适的基本指标，故定期测量体重，并可根据体重的变化及时调整食物能量的供给量。若趋肥胖者应逐渐减少能量摄入，消瘦者则应适当增加，以维持体重达到或略低于理想体重为宜。
　　（2）碳水化合物的补充：在合理控制总能量的基础上，适当稳定碳水化合物的日摄入量。日摄入碳水化合物过多会使血糖升高，从而增加胰腺负担；但当碳水化合物摄入不足时，体内则会动用脂肪和蛋白质分解供能，极易引起高酮血症，而可能危及患者生命。
　　因此，在2型糖尿病患者的膳食谱中，碳水化合物的日供给量应占总能量的55%~65%为宜。如一般成年患者每日碳水化合物摄入量为200~350g（相当于300~500g大米）。通常，营养治疗开始时，每日碳水化合物的摄入量宜控制在200g左右。若在治疗后，症状有所改善，如血糖下降、尿糖消失，方可逐渐增加至250~300g。其后，根据血糖、尿糖和用药情况随时调整。若单纯营养治疗病情控制仍不满意者，每日碳水化合物摄入量还应适当减少，并可强化药物治疗。
　　食物中糖类的含量并不是影响血糖生成指数（glycemic index，GI）的唯一因素，如进食速度、食物中水溶性膳食纤维和脂肪的含量、胃的排空速度、胃肠道的消化功能及食物中是否存在阻碍糖类消化吸收的因子等，都会影响食物的血糖生成指数。一般而言，粗粮的血糖生成指数低于细粮，多糖食物低于精制糖（单、双糖）。因此，在2型糖尿病患者膳食谱中配入的碳水化合物食物，应多为支链淀粉含量低的大米、粗杂粮、高膳食纤维食物，少用精制糖、支链淀粉含量高的糯米等。若欲改善食品的味道，可选用甜叶菊、木糖醇、阿斯帕坦等甜味剂代替。若欲食用水果、蜂蜜等含糖量高的食物，应适当从日供主食中减除其所占有的糖量。
　　美国有关研究机构在1994年提出的建议中认为，糖类的总摄入量较其供应形式更重要，治疗性的膳食谱设计应趋个性化、多元化，既要根据患者的健康状况和食物的血糖生成指数，又要顾及饮食习惯，以使患者更易于配合，从而达到治疗糖尿病的目的。 

　　表5—1  常见食物的血糖生成指数（GI） 

　　（3）脂肪的补充：2型糖尿病患者膳食谱中的食物脂肪摄入量应适当限制，尤其是饱和脂肪酸不宜过多。因为在糖代谢紊乱的同时，糖尿病患者体内脂类的代谢亦会障碍。故一般食物脂肪摄入量应控制在日供总能量的20%~30%。其中，尤以饱和脂肪酸的比例应小于10%；虽然多不饱和脂肪酸有降血脂和预防动脉粥样硬化的作用，但由于糖尿病患者机体的抗氧化能力减弱，也不宜超过日供总能量的10%；而单不饱和脂肪酸则可占总能量的 10%~20%。
此外，胆固醇摄入量应低于300mg/d。若同时患有高脂蛋白血症者则应低于200mg/d。
　　（4）蛋白质的补充：由于糖尿病患者体内的糖异生作用增强，以致蛋白质消耗量增加，较易出现负氮平衡，故可适当增加蛋白质的日摄入量。一般蛋白质的日供应量可达或高于日供总能量的20%。如成年人以1.2~1.5g/kg/d；儿童、孕妇、乳母及营养不良者可高达 1.5~2.0g/kg/d。但伴有肾功能不全的糖尿病患者，为了减轻肾脏的负担，限制蛋白质摄入量，一般以0.5~0.8g/kg/d为宜。至于膳食中蛋白质食物配比中，含优质蛋白质的食物应占1/3，如瘦肉、鱼、乳、蛋、豆制品等。
　　（5）维生素和矿物质的补充：由于糖尿病患者的主食摄入量受到限制，且体内物质代谢过程相对旺盛，较易发生维生素和矿物质的缺乏。因此，供给足够的维生素，并保证矿物质的基本供给量也是糖尿病营养治疗的重要原则之一。如有研究表明，通过膳食补充三价铬对糖尿病有积极的防治作用。这可能与三价铬是葡萄糖耐量因子的合成原料有关。日常食品中，以坚果类、菌藻类等的含量较丰富。
　　不过，钠盐的摄入量应加以限制，目的是防止和减轻高血压、高血脂、动脉硬化和肾功能不全等并发症。一般钠盐的日摄入量以3g为宜。
　　（6）膳食纤维的补充：能吸水膨胀，吸附并延缓碳水化合物在消化道的吸收速度，减弱其对血糖的冲击性影响，避免餐后血糖的急剧升高，有助于血糖的控制与稳定。同时，膳食纤维还具有降血脂作用及促进肠蠕动等作用，能加快食物通过肠道的速度，以减少糖的吸收。因而具有间接缓解餐后血糖升高和减肥的作用。一般膳食纤维的建议供给量为20~35g/d。
　　总之，2型糖尿病的营养治疗原则，应在合理地控制日摄入总能量的原则基础上，以低糖、低脂、高蛋白、高维生素、矿物质和纤维素为具体内容。
　　（7）餐次安排与营养分型治疗：2型糖尿病患者的餐次安排，一般与健康人相似。如一日三餐，定时、定量。其供应能量的分配，可按早、中、晚各占1/3，或1/5.2/5.2/5的比例安排。只不过对其要求必须具体而严格，并随时根据患者个体血糖、尿糖升高的时间规律、用药时间、病情稳定和波动等情况进行调整，以维持个体血糖稳定为目的。至于，口服降糖药或注射胰岛素治疗者，较易出现低血糖现象，一般可在用药后适量进食，或3次正餐之间加辅助餐2～3次。但日供总能量不宜突破，这即是所谓“少吃多歺”的方法。此外，在不违背营养治疗原则的条件下，选择的食物与烹调方法可尽量顾及患者的饮食习惯。
　　糖尿病膳食应因人而异，强调个体化。通常，可根据患者的病情特点、血尿糖变化规律，并结合血脂水平及合并症的有无等因素，以确定和调整日供能总量和各种营养素的比例。此即糖尿病的膳食分型。举例见表5-2。 

　　表5-2    糖尿病膳食分型 

　　（8）糖尿病常用特殊食物举例：苦瓜、山药、洋葱、黑木耳、香菇、海带、荸荠、鳝鱼、带鱼等，较适宜糖尿病患者常食。（续）